Solicitação de Agendamento

Procedência/Origem da Solicitação*

Nome completo do paciente*

Convênio do paciente*

Procedimento principal (descrição e código)*

OBSERVAÇÃO: Para consulta aos códigos e descrição dos procedimentos utilize os links abaixo:" Tabela CBHPM https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/08/CBHPM-2016.pdf e Tabela SIGTAP https://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

Procedimento secundário (se houver)(descrição e código)

Cirurgião Principal (nome e CRM)*

Tipo de anestesia*

SARLocal

OPME*

SimNão
Se sim, quais?

Equipamento*

SimNão
Se sim, quais?

Tipo de caixas cirúrgicas*

Sangue ou derivados*

SimNão
Se sim, quais?

Telefone e/ou Email (para retorno do agendamento)*

É necessário reserva de UTI para o paciente?*

SimNão

Data do Procedimento*

Hora do procedimento*

07:3008:3009:3010:3011:3012:3013:3014:3015:3016:3017:3018:3019:3020:3021:3022:30

Lateralidade*

DiretoEsquerdoNão se Aplica

Observação*

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* Obrigatórios