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Solicitação de Agendamento

ATENÇÃO:
Após preenchimento, esse formulário é encaminhado para a equipe de agendamento cirúrgico. Lembrando que esta é uma solicitação e não garante o agendamento na data, horário e sala indicados. A confirmação se dará à partir do retorno das equipes responsáveis pelo processo de agendamento cirúrgico do Hospital Santa Cruz.



    Procedência/Origem da Solicitação*

    Nome completo do paciente*

    Convênio do paciente*

    Procedimento principal (descrição e código)*


    OBSERVAÇÃO: Para consulta aos códigos e descrição dos procedimentos utilize os links abaixo:" Tabela CBHPM https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/08/CBHPM-2016.pdf e Tabela SIGTAP https://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

    Procedimento secundário (se houver)(descrição e código)

    Cirurgião Principal (nome e CRM)*

    Tipo de anestesia*

    SARLocal

    OPME*

    SimNão
    Se sim, quais?

    Equipamento*

    SimNão
    Se sim, quais?

    Tipo de caixas cirúrgicas*

    Sangue ou derivados*

    SimNão
    Se sim, quais?

    Telefone e/ou Email (para retorno do agendamento)*

    É necessário reserva de UTI para o paciente?*

    SimNão

    Data do Procedimento*

    Hora do procedimento*

    07:3008:3009:3010:3011:3012:3013:3014:3015:3016:3017:3018:3019:3020:3021:3022:30

    Lateralidade*

    DiretoEsquerdoNão se Aplica

    Observação*

    Consulte nossa Política de Privacidade.

    * Obrigatórios

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